DEMANDE DE REMBOURSEMENT
REQUEST FOR REIMBURSEMENT

Information sur la propriété | Property information

Numéro de dossier | File number

Adresse de la propriété | Property address

Cadastre | Land registry

Information sur le propriétaire* | Information on property owner*

Nom | Name

Numéro de téléphone | Telephone number

Adresse courriel | Email address

* Seul le propriétaire peut faire une demande concernant la propriété indiquée ci-dessus. | * Only the property owner can make a request concerning the property indicated above.

Demande de remboursement | Request for reimbursement

Montant | Amount

Preuve de paiement (optionnel) | Proof of payment (optional)


Le fichier doit être au format PDF ou JPG et ne pas dépasser 2 Mo.
File should be a PDF or JPG, and not greater than 2mb.

Commentaires | Comments

Je souhaite me faire rembourser le montant indiqué ci-dessus. Je comprends que des frais administratifs de 20,00 $ seront déduits de ce montant.
I wish to be reimbursed for the amount indicated above. I understand that an administration fee of $20.00 will be deducted from this amount.